Aplicação das técnicas de imagem em epilepsia

RM5A relação causa-efeito entre as alterações patológicas estruturais cerebrais e as crises epilépticas tem sido reconhecida por mais de 100 anos, embora os mecanismos que as relacione não estejam completamente esclarecidos. Por exemplo, nos pacientes que apresentam crises epilépticas primariamente generalizadas e alterações cerebrais focais, fica difícil postular uma relação causa efeito satisfatória. Este capítulo se restringe aos aspectos de imagem em RM em síndromes epilépticas focais recorrentes, que tenham substrato histopatológico conhecido. O termo que será usado, substrato epileptogênico, indica a anormalidade patológica associada a crises parciais, e que pode ser acessado por estudo histológico do tecido ou por técnica de imagem. Em termos de modalidade de imagem, a RM será abordada preferencialmente em relação à TC devido a sua maior sensibilidade e acurácia, a despeito de algumas alterações poderem ser prontamente visualizadas pela última.

A RM tem se mostrado uma ferramenta indispensável na avaliação das epilepsias de difícil controle, principalmente a partir da metade da última década. Seus achados podem direcionar os procedimentos clínicos e cirúrgicos, bem como as técnicas de ressecção, auxiliando na avaliação prognóstica pós-operatória das crises. O papel da RM é localizar o substrato epileptogênico e definir sua natureza dentre dos cinco maiores grupos anatômicos: neoplasias, malformações vasculares, esclerose mesial temporal, anormalidades glióticas (secundária a trauma, infecção, inflamação ou infartos) e malformações do desenvolvimento cortical (também chamadas disgenesias corticais).

O SUBSTRATO EPILEPTOGÊNICO E A SENSIBILIDADE DA RM

A precisa sensibilidade das técnicas de RM na identificação dos principais substratos epileptogênicos varia na literatura, tanto devido aos constantes avanços tecnológicos quanto às diferentes interpretações dos espécies patológicos cirúrgicos entre as instituições. Valores razoáveis indicam uma sensibilidade para identificação desses substratos relacionados a crises parciais de até 100% para tumores; 90-100% distúrbios de migração neuronal; 100% para malformações vasculares; 90-95% para esclerose mesial temporal (EMT) e 80-90% para outras escleroses secundárias a injúrias como trauma, AVC e infecções.

Quando se consideram os estudos epidemiológicos existe uma certa discrepância entre a distribuição das causas de epilepsias quando relacionadas à idade, pois alguns estudos baseiam-se unicamente na avaliação dos resultados patológicos de cirurgia de epilepsia, a qual é factível numa população previamente selecionada. Assim, nos dados acima apresentados existe uma superestimação para achados cirurgicamente favoráveis como tumores e esclerose mesial temporal, e uma subestimação de outros não favoráveis como glioses pós-trauma e infecções, por exemplo. Apesar deste erro de estimativa, os estudos de casos cirúrgicos ainda proporcionam a mais ampla e correta correlação entre as crises epilépticas e o seu substrato patológico.

Consideradas globalmente, as causas prevalentes de crises epilépticas focais são dependentes da idade, sendo que na infância é principalmente de origem congênita ou relacionada a anomalias de desenvolvimento, no adulto jovem é geralmente secundária injúria pós-traumática e no idoso a insultos isquêmicos. As maiores casuísticas não levam em consideração, por exemplo, a neurocisticercose que é uma causa muito comum de epilepsia em países como o Brasil. Neste texto abordaremos as epilepsias relacionadas à escrerose mesial temporal (EMT) e anomalias do desenvolvimento, visto que as outras causas serão abordadas em outros tópicos deste manual.

Trataremos, portanto, da EMT, ou seja, das epilepsias do lobo temporal ou epilepsias límbicas.

ESCLEROSE MESIAL TEMPORAL E EPILEPSIAS DO LOBO TEMPORAL

Crises convulsivas parciais complexas repetidas que se desenvolvem a partir de lesões do sistema límbico são denominadas epilepsia do lobo temporal ou epilepsia límbica. Muitos avanços foram obtidos no diagnóstico e tratamento desses pacientes na última década. Diversos estudos demonstram que a RM contribui sobremaneira para a demonstração da maioria das lesões macroscópicas com atividade epileptogênica. Isto diminuiu a incidência das chamadas formas criptogênicas e reduziu a aplicabilidade de procedimentos invasivos, como a colocação de eletrodos profundos. A RM é um método confiável para demonstrar e localizar alterações parenquimatosas estruturais de origem diversa.

Várias afecções do lobo temporal podem determinar o desenvolvimento de crises epilépticas. Aproximadamente 60- 80% dos pacientes que têm crises parciais complexas têm evidência patológica de esclerose temporal mesial (ETM). Os demais apresentam anormalidades estruturais, como: tumores, anomalias do desenvolvimento, processos vasculares ou lesões inflamatórias.

A RM é um método confiável para demonstrar e localizar o foco de origem das epilepsias temporais. Embora a história clínica e a eletroencefalografia sejam úteis para a lateralização da doença, as diversas técnicas de RM têm demonstrado alta acurácia para caracterizar não só o lado comprometido como também para corroborar sua relação causal. Portanto, a RM é o método de imagem de escolha que permite a avaliação quantitativa através de estudos volumétricos (3D), e a análise estrutural do parênquima a partir de seqüências com alta definição anatômica e excelente conspicuidade.

O presente texto tem como objetivo apresentar e discutir os principais aspectos práticos para os quais os métodos de imagem auxiliam, visando a correlação clínica e eletroencefalográfica para o diagnóstico correto de um foco epileptogênico no lobo temporal. Não temos a intenção de nos aprofundar no assunto específico das técnicas, ou sequer das características que permitem os diversos diagnósticos por imagens, pois para essa finalidade o leitor deve consultar textos mais aprofundados de neurorradiologia.

É bastante oportuno ressaltar que os estudos por RM devem seguir protocolos dedicados e a informação da suspeita clínica é fundamental para a condução do exame. Tais protocolos diferem significativamente de uma indicação para outra e neste contexto o maior objetivo é demonstrar uma anormalidade estrutural e estabelecer uma correlação entre esta e a possibilidade de se tratar do verdadeiro foco irritativo. O número de casos de epilepsia encaminhados para avaliação por imagem cujo resultado não é elucidativo tem diminuído drasticamente com a melhoria dos equipamentos de RM, principalmente pela sua capacidade crescente de fornecer imagens cada vez com melhor definição.

TÉCNICAS DE EXAME

No contexto clínico de epilepsia do lobo temporal é obrigatório um estudo detalhado da região, utilizando seqüências multiplanares que permitam alta resolução anatômica e conspicuidade. Há a necessidade de estudo direcionado que permita a avaliação minuciosa dos lobos temporais, principalmente das suas estruturas mesiais.

A TC é um método reservado apenas para as lesões com calcificação, ou seja, no nosso meio principalmente quando há a suspeita de neurocisticercose.

Estudos por RM de pacientes com epilepsia refratária ao tratamento devem incluir seqüências axiais e coronais-oblíquas, que são planejadas conforme o maior eixo do lobo temporal. Esse protocolo é exclusivo para afecções temporais, daí a importância de uma informação clínica pertinente. A utilização adequada das melhores técnicas disponíveis reduz significativamente a ocorrência das chamadas epilepsias criptogênicas.

As seqüências habitualmente empregadas devem ter cortes de menor espessura e intervalo possíveis. Na rotina utilizamos cortes de 02 a 03 mm de espessura, com 0,2 a 0,3mm de intervalo. Como alternativa, seqüências volumétricas (3D) com ponderação T1 podem ser usadas e permitem posteriores reformatações multiplanares com espessura submilimétrica, além de possibilitarem a análise quantitativa das estruturas do lobo temporal.

Diversas seqüências de RM têm sido empregadas para a avaliação do lobo temporal, cada uma com denominação própria de acordo com o fabricante do equipamento. Incluímos em nossos estudos, seqüências com ponderação em T1, que oferecem alta resolução anatômica e excelente diferenciação entre o córtex e a substância branca. As principais são aquelas denominadas “inversion recovery” (IR) ou “spoiled gradient echo” (SPGR). As seqüências com ponderação T2 incluem as “fast spin-echo” (FSE) e aquelas com atenuação do sinal do líquor – “fluid attenuated inversion recovery” (FLAIR).

Recentemente a espectroscopia por RM passou a ter utilização clínica, permitindo a avaliação metabólica não-invasiva de tecidos vivos. Podemos utilizar técnicas com um único volume de interesse “single-voxel” ou com maior abrangência e vários volumes de interesse “multi-voxel” incluindo principalmente as estruturas mesiais dos lobos temporais. Obtém-se então um gráfico que permite a avaliação relativa da concentração de alguns metabólitos.

PATOLOGIAS

Esclerose temporal mesial

ETM é um termo descrito por Falconer e colaboradores em 1964 e designa uma lesão caracterizada por perda neuronal e gliose que envolve principalmente o hipocampo e a amígdala, ou ambos, e pode se estender a outras estruturas do lobo temporal, ou mesmo comprometê-lo inteiramente, levando a atrofia generalizada.

Estudos de autópsia têm demonstrado que a ETM é bilateral em um grande número de casos. Esse comprometimento é usualmente assimétrico e, via de regra, o lado mais severamente envolvido tipicamente denota o foco epileptogênico (lateralidade).

A RM demonstra classicamente atrofia e alteração de sinal em ambos os tipos de ETM e qualquer um desses sinais pode aparecer de forma isolada. A atrofia hipocampal é mais bem identificada nas imagens ponderadas em T1 e a presença de gliose, com maior conteúdo de água, determina o aparecimento de hipossinal nas seqüências ponderadas em T1 e hipersinal focal naquelas com ponderação em T2 (Figura 1). Estes são os denominados achados primários da ETM.

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Figura 1: RM com protocolo dedicado e cortes finos demonstra os achados primários de ETM à direita caracterizados por hipossinal em T1 e hipersinal em T2, além de alteração da estrutura interna do hipocampo e discreta redução volumétrica.

O grau de atrofia parece estar diretamente relacionado ao tempo de evolução da doença e à duração das crises. A cabeça hipocampal apresenta, na região do corno ventricular, algumas pequenas “estriações” sagitais separadas por diminutos sulcos. A RM demonstra com facilidade essas estruturas e um aspecto patológico bastante relevante é a perda desse padrão de irregularidades normais. Esse achado ocorre independente da atrofia e deve ser utilizado como critério maior para o diagnóstico de ETM.

Outros achados podem ser úteis para identificar o lobo predominantemente comprometido. Estes incluem a alteração da arquitetura interna do hipocampo envolvido, a atrofia ipsilateral do corpo mamilar, da coluna do fórnix ou de todo o lobo temporal com redução volumétrica do feixe de substância branca no giro para-hipocampal, notadamente daquela adjacente ao sulco colateral (Figura 2). Estes são genericamente denominados achados secundários que devem estar relacionados às vias aferentes e eferentes do hipocampo (Figura 3). O fórnix e o corpo mamilar compõe a maior via eferente enquanto os demais são parte da via aferente. A ocorrência desses achados secundários sugere que a ETM é um processo que envolve difusamente uma região do encéfalo e que não se trata de uma afecção limitada ao hipocampo.

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Figura 2: ETM bilateral com alterações mais evidentes à direita. A lateralidade é sugerida pela presença de achados secundários como redução do lobo temporal direito e da substância branca adjacente ao sulco colateral, maior intensidade do comprometimento do hipocampo direito e atrofia do corpo mamilar homolateral.
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Figura 3: Alterações características de ETM esquerda com redução volumétrica do fórnix, corpo mamilar e de todo o lobo temporal homolateral.

Como discreta assimetria volumétrica, menor que 20%, pode ser observada em indivíduos assintomáticos, para evitar uma interpretação errônea é importante observar a coexistência de achados secundários que auxiliam muito no diagnóstico final.

Estudos volumétricos são defendidos por alguns autores e já resultaram em maior sensibilidade estatística na detecção da ETM (80 a 100%), quando comparados à análise visual isolada, de até 90%. Contudo, esta técnica demanda softwares específicos e muito tempo de processamento. Há obrigatoriedade de pessoal treinado para a aquisição de valores confiáveis que possam ser reprodutíveis, isto resulta em dados conflitantes na literatura a respeito da acurácia deste método. Os protocolos usados no nosso meio utilizam dados da literatura internacional e não existe, até o presente, uma experiência nacional sólida que permita conclusões objetivas de qualquer particularidade dos nossos pacientes. Da mesma forma, é oportuna a observação de que os referidos estudos não são integralmente reprodutíveis devido à subjetividade do método. Além disto, nenhum deles objetivou uma comparação fidedigna e confiável com estudos de RM que permitissem uma análise morfológica e de sinal do parênquima utilizando seqüências modernas e de alta resolução. Por tudo isto, a utilização dessa técnica é restrita e deve ser cercada de cautela.

A possibilidade de avaliação funcional por RM está disponível com as seqüências de espectroscopia. Esta técnica pode ajudar no diagnóstico e na lateralização do foco epileptogênico quando índices adequados de assimetria da relação de N-acetil aspartato(NAA)/Colina ou NAA/creatina são obtidos. O NAA é um marcador de população neuronal viável e pode sofrer marcada redução com a atrofia e gliose relacionadas à ETM. É conveniente utilizarmos sempre quantificações relativas já que as mensurações absolutas não são disponíveis. Para isso a relação do NAA com a creatina e a colina se presta como o parâmetro mais útil, visto que estes metabólitos não são significativamente alterados na ETM. Os mais modernos equipamentos de RM dispõem de softwares com a capacidade de utilizar voxel único (volume de amostragem) para espectroscopia, com posicionamento oblíquo/angulado conforme o plano hipocampal. Este avanço é de grande importância, pois reduz a inclusão de tecidos extra-hipocampais que poderiam “contaminar” a amostra. A espectroscopia por RM com alto tempo de eco (TE) pode avaliar pacientes com crises recentes, primeiras 24 horas, com o intuito de identificar a presença de lactato, secundário a anormalidades da função respiratória local. Esse metabólito está relacionado a condições anormais de respiração anaeróbia do encéfalo e não é encontrado em espectros obtidos em pessoas normais. Desta forma a demonstração de lactato ajudaria a estabelecer a lateralidade do foco temporal. Esse é o primeiro relato na literatura e necessita de reprodução através de estudos mais abrangentes que possam validar a ampla aplicação do método. Por enquanto, seu uso deve ser reservado apenas para casos duvidosos e a interpretação isolada de seus resultados é desprovida de significado.

A análise conjunta do EEG e da RM permanece soberana na avaliação da lateralidade do foco convulsivo e a discussão acadêmica a respeito dos diferentes métodos disponíveis ainda é atual.

A tomografia por emissão de pósitrons (PET) e a tomografia computadorizada com emissão de um único fóton (SPECT) são exames de medicina nuclear que podem fazer parte da prodedêutica armada na avaliação da lateralidade do foco epileptogênico temporal. Alguns estudos têm demonstrado bons resultados com o PET e o SPECT. No entanto, a baixa resolução anatômica dos dois métodos não permite excluir a RM dos protocolos de rotina e persiste a necessidade de estudos mais aprofundados sobre a aplicabilidade desses métodos. Tem sido tentada a sobreposição de imagens de RM a estudos funcionais de PET e SPECT, para facilitar a correlação dos resultados. Essa técnica de fusão de imagens melhora a resolução espacial dos exames de medicina nuclear e adiciona informações funcionais (metabólicas) à RM, trazendo benefícios mútuos. Além de ser um processo com alta tecnologia é bastante caro, pois demanda dois dos mais caros exames da prática médica.

Apesar de sabermos que todo o lobo temporal está por vezes acometido na ETM, há predomínio da doença nas estruturas mesiais e isso provavelmente responde por aqueles casos em que os estudos funcionais falham em demonstrar a lateralidade do processo. Alguns artigos já demonstraram a superioridade dos estudos de espectroscopia por RM sobre outros métodos funcionais (PET e SPECT). No entanto, é prudente aguardarmos maiores informações acerca do assunto. Estas técnicas avançaram e no campo das pesquisas é aceitável a sua utilização mais indiscriminada, porém para o uso clínico diário, o preço e a disponibilidade desses métodos são fatores limitantes, principalmente no nosso meio.

Alguns artigos têm demonstrado a coexistência de lesões parenquimatosas e ETM. Seria o comprometimento das estruturas mediais do lobo temporal uma conseqüência de crises múltiplas e/ou prolongadas? Alguns argumentam que sim e outras possibilidades concorrentes tratam principalmente de que a alteração decorra de hipóxia, visto que o pólo temporal medial é uma zona de fronteira vascular (artéria cerebral média e coroidéia anterior). Outra possibilidade seria tratar-se de um fenômeno denominado “diaschisis” que resulta em interrupção de conexões hemisféricas causando deaferentação em um sítio remoto. Os estudos de imagem (RM) colaboram para a discussão e demonstram, não raramente, a associação de diversos processos patológicos do encéfalo com esclerose temporal mesial (Figura 4).

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Figura 4: EMT direita em indivíduo com diagnóstico de neurocisticercose. Observe a vesícula de cisticercose frontal direita e as alterações características do hipocampo homolateral (EMT).

A RM com alta resolução demonstra facilmente a maioria dos casos de ETM. A combinação dos resultados da RM com os dados do EEG é concordante em cerca de 90% dos casos (lateralização).

Em resumo, exames de PET, SPECT e a espectroscopia por RM não têm aplicabilidade atualmente para os pacientes com resultados concordantes de EEG e RM. No entanto, nos parecem úteis para avaliar a lateralidade naqueles indivíduos com resultados discordantes.

A avaliação complementar por imagens deve ser sempre feita com cuidado e sempre à luz dos dados clínicos. Algumas doenças ou condições clínicas podem simular os achados mencionados. Destacam-se o comprometimento do lobo temporal por processos inflamatórios infecciosos, por exemplo, a encefalite por herpes vírus tipo I, e a ocorrência de outros processos patológicos sistêmicos como a encefalite límbica, uma condição para-neoplásica rara que acompanha principalmente os tumores de pequenas células do pulmão. Não podem ser esquecidas as alterações encefálicas reversíveis que ocorrem após crises convulsivas prolongadas. Apesar dessas condições exibirem alguma semelhança nos estudos neurorradiológicos, em geral, não há maiores dificuldades para o diagnóstico clínico e radiológico específicos.

Os tumores representam verdadeiramente um problema para o diagnóstico neurorradiológico diferencial da ETM. Existem situações, felizmente incomuns, onde um exame aparentemente típico de ETM, na verdade tratar-se, ao estudo anátomo-patológico de uma neoplasia ou de um processo hamartomatoso glioneural. A coexistência de deformidade hipocampal que caracterize um efeito expansivo ou a observação de edema perilesional e impregnação pelo agente de contraste para-magnético, por menor que sejam, devem sempre suscitar a hipótese de uma lesão tumoral (Figuras 5 e 6). De todas essas observações a mais relevante é o efeito expansivo, uma vez que o edema e a impregnação não ocorrem usualmente nos tumores gliais de baixo grau, nem naqueles de linhagem mista (glioneuronal).

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Figura 5: DNET hipocampal com expansão local mesmo sem edema peri-lesional ou impregnação, caracterizando processo neoplásico.

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Figura 6: Ganglioglioma temporal esquerdo com expansão giral, impregnação nodular e mínimo edema, característico de processo neoplásico.

Anomalias do desenvolvimento

Displasias corticais, heterotopias e hamartomas glioneurais são os principais exemplos deste grupo. Tratam-se de anomalias do desenvolvimento decorrentes de um distúrbio da migração neuronal, que inicia-se entre a sétima e a oitava semanas da vida embrionária.

As displasias corticais caracterizam-se por desarranjo da arquitetura giral, com espessamento cortical e prejuízo da diferenciação córtico-subcortical. Representa um grande desafio diagnóstico, pois a demonstração de pequenos focos de desarranjo estrutural por vezes requer equipamento específico e imagens com altíssima resolução anatômica. Além disso, a diferenciação entre tais anomalias e lesões tumorais, principalmente os tumores glioneurais, é por vezes impossível. A aparência à RM das displasias corticais assemelha-se aos seus aspectos patológicos, existindo dentro de um longo espectro, desde mínimos espessamentos corticais dificilmente detectados a RM, até verdadeiras fendas margeadas por córtex polimicrogírico facilmente detectado. De qualquer modo, a marca característica das displasias corticais na RM é o espessamento da cortical. No cérebro normal, a espessura do córtex é de 04 mm, lembrando que de acordo com a orientação dos cortes realizados poderá haver interseção com o aspecto curvilíneo da superfície cortical, levando a um aparente espessamento cortical, muitas vezes de difícil diferenciação se for coincidente com a área clinicamente suspeita. Nestas situações as aquisições volumétricas, com espessura de corte tão finas quanto possível poderão ser úteis na diferenciação. Além disto, a correlação clínica e com o EEG são indispensáveis.

As heterotopias são coleções de tecido neuronal em topografia anômala, secundárias a um distúrbio da migração neuronal. Existem basicamente duas formas principais de apresentação, a nodular, usualmente sub-ependimária, e a laminar, de localização subcortical. O aspecto de imagem é característico, e não há maiores dificuldades diagnósticas.

Os hamartomas glioneurais são felizmente raros, têm aparência variável e podem resultar em lesões muito semelhantes à ETM ou às neoplasias verdadeiras, por vezes diferenciadas apenas à histopatologia. É possível inclusive a observação de atrofia focal nesses hamartomas pequenos, principalmente nas lesões corticais isoladas ou naquelas da cabeça do hipocampo. Como representam focos de tecido histologicamente normal, apenas com desarranjo estrutural, usualmente não estão associados a efeito expansivo ou impregnação focal pelo agente de contraste para-magnético. Essa aparência também vai aproximá-los muito das lesões displásicas e até mesmo dos tumores primários.

Conclusão

Diversas modalidades de imagem atualmente contribuem para o estudo das epilepsias de difícil controle. É função do clínico saber indicar o melhor estudo e ao referirem seus pacientes para avaliação neuroradiológica devem informar a suspeita e o resultado dos outros exames subsidiários.

Não é concebível a execução de exames tão especializados e caros sem extrair do método todas as informações possíveis. O neurorradiologista, de posse das informações clínicas, deve estar apto a executar um exame geral e uma busca dirigida que permitam a demonstração e a localização exata de um foco epileptogênico.

A RM com alta resolução demonstra facilmente a maioria dos casos de ETM e a combinação com os dados do EEG é concordante em cerca de 90% dos casos (lateralização). Aproximadamente 80% dos pacientes com EEG e RM concordantes, apresentarão resultados favoráveis após ressecção cirúrgica cuidadosa do lobo temporal.

Um exame completo demonstra uma alteração estrutural, delimita suas relações anatômicas e infere um diagnóstico específico. No caso da ETM, a causa mais comum de ELT, é conveniente tentar sempre estabelecer a lateralidade ou a assimetria do processo.

Fonte: <http://www.fleury.com.br/Medicos/SaudeEmDia/ManualNeuro/pages/aplicacao_das_tecnicas.aspx> acessado 17 de maio

Um comentário em “Aplicação das técnicas de imagem em epilepsia

  • 18/05/2010 em 01:00
    Permalink

    Caro leitor caso tenha alguma duvida ou sugestão comente

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